キックオフNZ現地サポート申込フォーム

すべての項目を正確にご入力ください。

【 留学する学生の基本情報について 】
留学生 氏名（漢字）

留学生 氏名（ふりがな）

留学生 生年月日

留学生 メールアドレス（Google のGmail アドレスを入力してください）

　留学生の現在の年齢
—以下から選択してください—0歳1歳2歳3歳4歳5歳6歳7歳8歳9歳10歳11歳12歳13歳14歳15歳16歳17歳18歳19歳20歳21歳22歳23歳24歳25歳26歳27歳28歳29歳30歳31歳32歳33歳34歳35歳36歳37歳38歳39歳40歳41歳42歳43歳44歳45歳46歳47歳48歳49歳50歳51歳52歳53歳54歳55歳56歳57歳58歳59歳60歳61歳62歳63歳64歳65歳66歳67歳68歳69歳70歳71歳72歳73歳74歳75歳76歳77歳78歳79歳80歳81歳以上

留学生の性別
—以下から選択してください—男性女性その他

留学生のパスポート番号

留学生のパスポート有効期限

留学生のご住所

留学生のご住所（フリガナ）

留学生の電話番号

【 緊急連絡先について 】
氏名

住所

緊急連絡先電話番号

緊急連絡先メールアドレス01

緊急連絡先メールアドレス02（弊社からご連絡する緊急連絡先メールアドレスが複数あればご記入ください）

【 留学する学校について 】
留学する学校名

授業開始予定日

授業終了予定日

留学を希望するコース（主なコースを一つ記入してください）

【 渡航日程について 】
NZ入国予定日

NZ出国予定日

現地サポート期間は、原則として授業開始日から授業終了日までとなります。

【 留学生に関する質問　必ず正確にご記入ください 】

健康上何か問題はありますか？
ある方は具体的に記入してください。
なければ必ず「なし」とご記入ください。

過去の、学校、仕事または家庭における行動について、特記すべきことはありますか？
ある方は具体的に記入してください。
なければ必ず「なし」とご記入ください。

現地サポートスタッフに伝えておくべきことはありますか？
ある方は具体的に記入してください。
なければ必ず「なし」とご記入ください。

ここにチェックを入れて送信された方は、上記記入事項に全てに誤りがないことを確認し、個人情報の取り扱い（プライベートポリシー）に同意し、申込規約を理解した上で申し込むものとします。（チェックが入らない状態では送信できません）
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送信完了後、留学生のメールアドレス宛に確認メールが届きます。ご確認ください。